Ad Soyad
Görevi
Olayın Gerçekleştiği Tarih Saat
Yaralanmaya Neden Olan Alet
Olay Yeri
Yaralanma Bölgesi
Kişisel Koruyucu Ekipman Kullanımı
Hastanın Kan ve Vücut Sıvılarıyla Bulaşan Hastalığı Olduğu Biliniyor mu
Olayın Oluş Şekli

 

Ad soyad bilgisi girlmesi zorunludur.